访谈专家：

郑功成

第十四届全国人大常委会委员

民盟中央副主席

中国社会保障学会会长

访谈作者：

李贤娜 人民康养主编

梁嘉琳 人民康养智库研究员

今年，国家医保局官方媒体陆续刊发文章，纪念“中国医疗保障制度确立三十周年”，称这项在中国共产党集中统一领导下开启的跨世纪民生工程，深刻地影响和改善着中国人民的生活方式和健康状况。

1994年，我国医疗保障制度改革迈出历史性步伐。原国家体改委等四部委联合出台试点指导意见，成立国务院医保改革领导小组，在江苏镇江、江西九江启动城镇职工医疗保险制度改革试点，史称“两江试点”。

三十载砥砺奋进，我国医疗保障制度实现跨越式发展——从城镇职工医保到新农合（新型农村合作医疗）、城镇居民医保，从"三险分立"到"三险合一"，从局部试点到覆盖全国，从制度建设到治理创新，走出了一条具有中国特色的医疗保障发展道路。

为此，人民康养特别对话全国人大常委会委员、民盟中央副主席、中国社会保障学会会长郑功成，回顾改革历程，展望发展蓝图。

如何科学评价“两江试点”以来中国医保改革取得的经验、存在的问题？

郑功成：按照党的二十届三中全会“进一步全面深化改革”总要求，为突出改革的必要性与迫切性，一方面，要肯定过去30年医保改革取得的成就；另一方面，也要反思过去30年存在的不足和问题。为顺应新的形势发展，我们需要对医保改革的缺陷就是进行再改革。

30年前，“两江试点”的使命，首先，确立社会化保险方向，由全体社会成员共建共享，用社会保险制度替代免缴费的公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗（俗称“老农合”）；其次，确立筹资责任分担机制，从过去的国家包办、单方负责，转为城镇职工医保由企业、个人共担缴费，国家在特殊时期有减免；城乡居民保险由个人缴费、国家补贴；三是打破不同职工的身份区隔，无论是内资还是外资机构，无论是国有还是民营企业，无论是机关还是企事业单位，都统一适用于城镇职工医保——上述改革方向无疑是正确的，今后应当予以坚持。

当然，“两江试点”也有值得深刻反思的地方——当年，我们摸着石头过河，把个人账户引入医保制度。在“两江试点”基础上，我国建立了全国相对统一的统账结合（统筹账户与个人账户相结合）的医保制度。然而，个人账户属于私人所有，致使参保人之间完全丧失互助共济性，不符合医保制度的规律。

如何理解个人账户存在的制度缺陷？

郑功成：疾病风险具有不确定性。在疾病风险面前，个人往往无法全面应对，一旦遭遇重大疾病，必然给个人及其家庭生活造成重大打击，甚至是灾难性后果。因此，疾病医疗往往构成人民群众最具普遍性的后顾之忧，迫切需要通过集体互济的力量，让不确定性的疾病风险转为确定性的医疗保障。

只有大家都参保，所有人的缴费均进入统筹基金而不是进个人账户，才能实现互助共济，并在互助共济中确保患者得到有准备医疗保障，这个制度的科学原理是大数法则，即有人不得病，有人得病，但谁也不能说自己或家人不会得病，通过社会医疗保险汇聚资源（公共基金），才能让健康的人来帮助犯病的人（横向共济），让自己现在健康的时候来帮助将来犯病的时候（纵向共济）。

因此，医疗保障的核心使命，不是完成一项医疗报销，而是化解我们疾病医疗的后顾之忧，它的核心使命与崇高价值是给所有人提供稳定的安全预期，杜绝疾病给正常生活造成大的冲击或影响。最好的医疗保险，就是我个人交了一辈子的医疗保险费，但从来没有报销过，因为健康才是最大的幸福，而医保给我吃了定心丸，让我不用担心以后可能生（大）病。

现在，有的参保人觉得，我缴了一笔医疗保险钱，结果一直不生病，误以为交医保“亏”了。一些人今年交了100块钱医疗保险费，恨不得要报回来200块才觉得划算——这正是个人账户造成的错误的医疗保障观，为后来的医保改革埋下了隐患。

中国医保改革制度经历了哪几个不同阶段，各解决了哪些阶段性问题呢？

郑功成：1998年，国务院正式印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本敲定了全国推广城镇职工医保制度。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，通过政府财政补助，将过去农民自发组织的合作医疗转变为具有基本医疗保险功能的“新农合”。2007年，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》，致力于解决城镇中没有就业能力的人员（俗称“一老一小”）的基本医疗保障问题。

2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。2013年的《政府工作报告》中正式宣布：我国全民基本医疗保险制度基本建立，基本形成了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充，社会医疗救助为托底的全民医疗保障格局。2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，整合原有的城镇居民医保、新农合制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

2018年，党和国家机构改革扫除了原有医保改革体制障碍，在国务院层面组建了国家医疗保障局，我国医疗保险制度进入了新时期。2018年之前，医保改革以“破旧”为主，2018年之后，医保改革以“立新”为主。

如何看待国家医保局成立以来取得的历史性突破？

郑功成：首先，国家医保局整合了人社部管理城镇职工医保与城镇居民医保、原国家卫生计生委管理“新农合”、民政部管理医疗救助、国家发改委管理有关医药价格等职能，扫清了长期以来多个部门分割管理、相互掣肘的体制性障碍。

其次，2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，成为我国中长期医保改革的顶层设计。这份纲领性文件提出：

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

再次，国家医保局推进一系列改革组合拳，包括：医保支付方式改革、医药服务价格改革、医保基金监管体制改革、医保省级统筹改革，积极推进医保标准化信息化数字化改革、医保经办管理现代化改革、医保法制建设以及反医保欺诈，等等。

从数量扩张到质量提升，您觉得将来下一步的医保改革面临哪些新的命题和新使命？

郑功成：最重要的使命是推进制度的全面优化，不优化制度，中国特色医疗保障制度就不可持续。我们现在的医保制度的根本问题，不是缺钱的问题。因为，所有实施免费医疗的国家是不需要有资金结余的，追求的是财政收支年度平衡；在实施社会医疗保险的国家中虽然规定可以有结余，但医保基金结存都会有上限规定，最多的可以结存够支付6个月，最少的够支付1.5个月即可，凡超过规定结存额的，要么降低费率，要么提高待遇，就是不能把钱摆在那里闲置浪费。如果误以为钱不够，就要提高费率、金额，最终不只会加重个人负担和用人单位负担，还有基金巨量结存必然出现的贬值损失，从而是有害无益的做法。

截至2024年底，我国医保基金累计结存达5.3万亿元，足够支付2年以上；在医保资金数量如此充裕的情况下，人民群众的疾病医疗后顾之忧有所减轻却并未解除，老百姓的大病仍然报销不了。就算是一个中产家庭而非低收入家庭，一个重病患者就能把全家击垮。如果医保制度是优良的，医保资金累计结存够支付最多三四个月即就够了，省下的钱，一方面可以用来降低企业负担，另一方面可以用来降低居民负担，还有一部分可以用来支持创新药发展。

现在，不少地区的党政领导、医保行政部门、公立医院管理者都把医保基金的当期结余/亏损、累计结余/亏损搞混了。一些地方遇到医保当期亏损，就对医院拖欠医保款，搞得当地好多医院反馈开不出药来，不敢收治医保资金消耗高的重病患者，甚至把常见慢病的门诊保障待遇都给降下来，很容易造成患者的健康管理不到位，把小病拖成大病。基金巨量结存且还在增长，而老百姓疾病之忧犹在，这种现象揭示了医保制度必须尽快全面优化。

您认为，这背后，医保制度的根本性缺陷在哪里？

郑功成：第一，职工医保个人账户属于私人所有，无法统筹使用。职工医保基金结存中有1万多亿分散在各个参保人的口袋里面，此一项直接减损了医保制度40%左右的统筹保障能力，还导致参保人只考虑自身利益而不考虑整体利益，形成几亿人的个人账户上有钱而参保人或其家庭成员患大病时又根本不可能靠资金有限的个人账户来解决的怪圈，因此，将私有化的个人账户引入基本医保是无法自拔的重大制度性缺陷。

第二，居民医保按照人头等额缴费造成“劫贫济富”。居民医保覆盖约四分之三的人口，是我国医保制度的主体性制度安排，其实行的是按照人头缴纳等额医保费的市场化筹资方式，2025年，居民医保个人缴费标准400元/人，由于不同居民的收入水平不同，这就造成了个人缴费负担的巨大差异，收入越低负担越重，收入越高负担越轻。不仅如此，收入越低的人对追求健康的标准通常也比较低，一般轻易不看病，往往把小病拖成大病，对医疗服务设施的利用率也比较低，而收入越高的人往往更重视健康，更会使用医疗服务。因此，现行城乡居民医保制度是低收入人群在为高收入人群买单。这种制度设计违背了医疗保险作为利益调节机制的初衷，导致的是显著的逆向调节效应。

第三，统筹层次偏低，既限制了区域互济功能，也损害了制度公平。《社会保险法》对医疗保险基金的定位是省级统筹，但目前绝大多数地方仍然停留在市级统筹，即便实现了省级统筹，也是“虚账”——资金池仍然分散在各地市。这种状况导致医保资金在人群中分散风险的范围受限，抗风险能力也不足，还因各统筹区有一定的自主确定医保政策的权限，致使不同地区的医保待遇存在差异，直接影响到医保制度的公平性。因此，有必要将实现省级统筹作为重要目标，同时对于四川大凉山等经济还不发达的脱贫地区，国家财政要加大居民医保的参保补助力度；对于珠三角、长三角等发达地区，则应当降低国家财政补助力度，即便要补助，也要转为由地方财政补助为主。只有这样，才能按照党中央的要求，在2035年如期实现基本公共服务均等化的战略目标。

第四，职工与居民两制分设对医保制度整体功能造成损害。比如：在一个家庭里面，有工作的青壮年参加的是职工医保；而家里老人、小孩没有缴费能力，只能参加居民医保。我们硬生生地把一个家庭分割到两个制度中去。

当前，受居民缴费能力不足、医保筹资水平不足影响，保障水平低的居民医保在一些地方已经收不抵支；而保障水平高的职工医保却出现累计结余4万多亿元。就算这几年国家推进职工医保个人账户共济使用，从参保人个人扩大到直系亲属再到近亲属，这仍然是治标不治本的做法。

由于居民医保个人筹资的方式违背社会医疗保险规律，一些地方的居民医保出现缴费压力大问题，出现村干部反复入户“劝保”、动员中小学生与幼儿园小朋友回家“催保”，甚至以不许学生入校就读、不给村民办事盖章相要胁“逼保”，一项本来造福人民的制度安排却成为人民群众日益不满的源头。当然，这种事情不能全怪基层，按照总书记提的，“问题在基层，根子在上面”，需要从根本上改革医保制度，而不能在医保制度“带病”奔跑的条件下只想着强化参保动员力度。

您之前提到，根治在不合理的医保制度；那么，围绕个人账户逐步过渡到统筹账户，2018年国家医保局成立以来，实施了哪些行动？

郑功成：面对个人账户的制度性缺陷和资金使用乱象（比如：买保健品、日用品），国家医保局成立后下定决心推进个人账户改革：2019年，国家医保局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，通知要求，实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。

2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。文件提出，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。该文件削减了医保制度中的私有化成分，强化了统筹保障的功能。同时，该文件扩大了个人账户的使用范围到家庭成员，即：个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2024年，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。文件提出，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费、已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。该文件进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”，共包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

今后，一定要打破个人账户的既得利益格局，通过先立后破，平稳过渡来减少改革的震荡，最终完全取消个人账户，让所有医保资金全部纳入统筹账户，让老百姓的疾病医疗后顾之忧完全能够从法定医保制度中得到解除；同时搭配“做实省级统筹”、城镇职工医保与城乡居民医保“两保合一”，最终以一个共建共享的医保制度来为全体人民提供切实有效的医疗保障。

党的二十届三中全会提出，推进医疗、医保、医药协同发展和治理。从党的二十大报告将“医保”放在“医疗”前面，再到如今“医疗”放到“医保”前面。您认为如何提高卫健委、医保局政策协同性？

郑功成：从国际比较来看，世界上没有哪一个国家的医保局有这么大的权力，能够直接干预到医生的处方行为——这不应是医保局的职责，但在卫生行政部门不能履行对医疗行为监管责任的情形下，如果医保局不管，医保基金就可能被当成了“唐僧肉”而让医疗机构侵蚀掉。这好像邻居家有个混小子在我们家门口随地大小便，我告诉他家长，对方就是不管，只有我来管他。

因此，“三医”协同一定要把卫健委的行业主管责任摆在前面，而不能交给医保局来“兜底”管理。只有卫生行政部门肩负起行业监管责任，让医院回到公益机构的本位，让医生回归到治病救人而不是为医院与个人谋利的本职，“三医”协同才能达到预期的目标。

最近，我到南方某省调研，该省卫健委领导告诉我，有一家国家医学中心的牵头医院管不了，因为对方书记、院长的官帽子不在他们手里。甚至有的卫健委官员担心，这个医院的院长过两天就调到省卫健委当一把手——医院和卫健委官员任职一直存在“旋转门”。

这是一个必须解决的历史遗留的体制问题。任何医院都应该接受医疗卫生行政部门来统管。国家必须赋予这一法定权利，也必须落实其法定责任。同时，还必须更新监管理念，不能再延续依靠管“官帽子”“钱袋子”进而管组织来履行监管职责，而是要树立管行为、管结果的新理念。

举个例子，发达国家的一个普通的保险监督官可以“越界”把棺材店老板送到监狱里面去。这是因为，棺材店老板打广告，只要顾客加入会员，如果会员在约定期限内死亡，棺材就能打折，最低的能降到一折。这在我们看来，是商业推销行为，很正常，但保险监督官认为，这本质上不是促销手段，而是以死亡为条件的人寿保险。正因为棺材店老板“无证经营保险”，因此被追究违法的刑事责任。

所以，“三医”职能调整的方向应当是强化医疗卫生行政部门的职责，授权其担负起矫正医疗行风的职责。当所有的医院都接受卫健委的属地化管理，这个时候还管不好，就要问责对应层级的卫健委了。

在这一前提下，“三医”协同需要遵循我提出的“五各”理论，即医是医（医疗）、保是保（医保）、药是药（医药），应当各循其道、各守其规、各显其长、各尽其责、各得其所。

对于医疗卫生系统股票上杠杆，医院的本职是治病救人，决不能追求收入和利润最大化，必须真正公益化。医保部门则要全面优化现行制度，维护制度公平性，切实解除人民群众疾病医疗后顾之忧，不能只想着控费。医药系统应当遵循市场规则，提高药品有效性，鼓励创新药发展。

• 股票上杠杆